7 Leitlinien und Qualitätsmanagement

Seit Jahren wird in der einschlägigen Literatur auf die enge Beziehung zwischen Leitlinien und Qualitätsmanagement hingewiesen [3; 19; 22] (siehe Abbildung 7.1):

  • Leitlinien sind eines der wichtigsten Instrumente des Qualitätsmanagements.
  • Die Integration von Leitlinien in QM-Programme ist eine der effektivsten Leitlinien-Implementierungsmaßnahmen.

Abb. 7.1: Integration von Leitlinien in Qualitätsmanagement-Modelle (Beispiel: Deming-PDCA-Zyklus)

Abb. 7.1

Zusätzlich dienen Leitlinien im Rahmen des Qualitätsmanagements als

  • Grundlage für die Arbeit in Qualitätszirkeln [7; 13; 20],
  • Referenz für Qualitätsziele, Qualitätsmerkmale und Qualitätsindikatoren [9],
  • Grundlage für Prozess- und Ablaufbeschreibungen sowie als Durchführungsanleitungen, z. B. in Form Klinischer Behandlungspfade [14; 18] und regionaler Leitlinien für die ambulante hausärztliche Versorgung [7; 15; 20].

Die Einführung eines funktionierenden Qualitätsmanagementsystems (siehe Kapitel 4) kann die Umsetzung von Leitlinien in die Handlungsroutine sichern und so nachweislich zur gewünschten Qualitätsverbesserung führen [10].

Dieser Einschätzung hat sich 2005 auch der Gemeinsame Bundesausschusses (G-BA) angeschlossen [8]:

Mit der Verabschiedung der "Qualitätsmanagement-Richtlinie für die vertragsärztliche Versorgung" hat der G-BA Leitlinien als ein "vorrangiges Grundelement eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements" festgelegt (siehe Tabelle 7.1).

Gleichzeitig stellen Leitlinien einen wesentlichen Bestandteil eines modernen Informationsmanagements für die ärztliche Tätigkeit in Klinik und Praxis dar und können dadurch als Grundlage einer gleichberechtigten, gemeinsamen Entscheidungsfindung von Patient und Arzt dienen.

Tab. 7.1: Grundelemente für einrichtungsinternes Qualitätsmanagement der G-BA-Richtlinie "QM in der vertragsärztlichen Versorgung" [8]

 

1. Patientenversorgung

  • Ausrichtung der Versorgung an aktuellen fachlichen Standards und Leitlinien
  • Patienten-Orientierung, -Sicherheit, -Mitwirkung, -Information und -Beratung
  • Strukturierung von Behandlungsabläufen

2. Praxisführung/Mitarbeiter/Organisation

  • Regelung von Verantwortlichkeiten
  • Mitarbeiterorientierung (z. B. Arbeitsschutz, Fort- und Weiterbildung)
  • Praxismanagement (z. B. Terminplanung, Datenschutz, Hygiene, Fluchtplan)
  • Gestaltung von Kommunikationsprozessen (intern/extern) und Informationsmanagement
  • Kooperation und Management der Nahtstellen der Versorgung
  • Integration bestehender Qualitätssicherungsmaßnahmen in das interne Qualitätsmanagement

 

Was sind Leitlinien und was sind ihre Aufgaben und Ziele?

Aufgabe von Leitlinien
Leitlinien haben darüber hinaus die Aufgabe, das umfangreiche Wissen (wissenschaftliche Evidenz und Praxiserfahrung) zu speziellen Versorgungsproblemen

  • explizit darzulegen,
  • unter methodischen und klinischen Aspekten zu bewerten,
  • gegensätzliche Standpunkte zu klären,
  • unter Abwägung von Nutzen und Schaden das derzeitige Vorgehen der Wahl zu definieren.

Ziele von Leitlinien
Vorrangiges Ziel von Leitlinien ist die Verbesserung der Qualität medizinischer Versorgung durch Wissensvermittlung.

Leitlinien sollen darauf zielen:

  • unter Berücksichtigung der vorhandenen Ressourcen,
  • gute klinische Praxis zu fördern und die Öffentlichkeit darüber zu informieren,
  • Entscheidungen in der medizinischen Versorgung auf eine rationalere Basis zu stellen,
  • die Stellung des Patienten als Partner im Entscheidungsprozess zu stärken und
  • die Qualität der Versorgung zu verbessern.

Tab. 7.2: Definition Leitlinien [1; 2; 4; 6]

 

Leitlinien

  • sind systematisch entwickelte, wissenschaftlich begründete und praxisorientierte Entscheidungshilfen für die angemessene ärztliche Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen,
  • stellen den nach einem definierten, transparent gemachten Vorgehen erzielten Konsens mehrerer Experten aus unterschiedlichen Fachbereichen und Arbeitsgruppen (möglichst unter Einbeziehung von Patienten und anderen Fachberufen des Gesundheitswesens) zu bestimmten ärztlichen Vorgehensweisen dar,
  • sollen regelmäßig auf ihre Aktualität hin überprüft und ggf. fortgeschrieben werden,
  • sind Orientierungshilfen im Sinne von "Handlungs- und Entscheidungskorridoren", von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann oder sogar muss.

 

Leitlinien sind im Gegensatz zu Richtlinien nicht verbindlich [3; 4]. Die Anwendbarkeit einer bestimmten Empfehlung in der individuellen Situation ist unter Berücksichtigung der vorliegenden Gegebenheiten (z. B. Begleiterkrankungen des Patienten, verfügbare Ressourcen) zu prüfen.

Aus Leitlinien können Zielgrößen und Indikatoren abgeleitet werden, anhand derer die Qualität der medizinischen Versorgung messbar und eine Unterscheidung zwischen gut und verbesserungsbedürftig ermöglicht wird. Solche Qualitätsindikatoren sind ein wesentliches Werkzeug für die Evaluierung von Versorgungsleistungen und -ergebnissen im medizinischen Alltag, für das interne Qualitätsmanagement und für den externen Qualitätsvergleich (siehe http://www.qualitaetsindikator.info).

Wirksamkeit und Qualität von Leitlinien
Der günstige Einfluss von Leitlinien auf die Prozess- und Ergebnisqualität im Gesundheitswesen ist wissenschaftlich belegt [10]. Die Wirksamkeit und damit letztlich der Nutzen einer einzelnen Leitlinie hängen aber entscheidend von ihrer Qualität und von ihrer Umsetzung ab. Demnach werden heute international bestimmte Kriterien, die hochwertige Leitlinien erfüllen sollten, in einheitlicher Weise definiert [19].

Für den deutschen Raum sind diese Kriterien methodischer Qualität in Form einer kommentierten Checkliste publiziert, dem Deutschen Leitlinien-Bewertungs-Instrument (DELBI Kurz- und Langfassung: http://www.delbi.de) [5].

DELBI soll einerseits Leitlinienanwendern und anderen Interessierten helfen, Leitlinien einer methodischen Überprüfung zu unterziehen und damit ihre Validität zu beurteilen. Andererseits kann für Leitlinienautoren die Orientierung an DELBI sicherstellen, dass Leitlinien den internationalen Standards entsprechen.

Dabei sind zunächst drei grundlegende Aspekte hervorzuheben:

  • Zusammensetzung des Leitliniengremiums: Repräsentativität für den Anwenderkreis,
  • Evidenzbasierung: systematische Suche, Auswahl und Bewertung der Literatur,
  • Methodik der Entwicklung: systematische Evidenz- und Konsensbasierung.

Vor allem die Evidenzbasierung ist maßgeblich für die wissenschaftliche Legitimation einer Leitlinie, während die Beteiligung der Anwender sowie die strukturierte Konsensfindung vor allem für die Akzeptanz und Umsetzung entscheidend sind.

Um Leitliniennutzern eine Orientierung über das Ausmaß der Berücksichtigung dieser Aspekte zu ermöglichen, werden vier Klassen von Leitlinien unterschieden (siehe Tabelle 7.3) [14].

Aufgabe des praktizierenden Arztes und Voraussetzung für die Nutzung von Leitlinien im Rahmen der Evidenzbasierten Medizin ist die Fähigkeit, gute (d. h. valide, aktuelle, praktikable) Leitlinien zu identifizieren.

Rechtliche Aspekte von Leitlinien
Generell muss der praktizierende Arzt über die für sein Berufsfeld relevanten Leitlinien informiert sein. Er sollte weiterhin begründetes Abweichen von Leitlinien-Empfehlungen im Einzelfall im Rahmen der Patientendokumentation festhalten.

Ein bloßes Abweichen von einer Leitlinie wird kaum als fahrlässiges Verhalten ausgelegt werden, es sei denn, die betreffende Vorgehensweise ist so gut etabliert, dass kein verantwortlicher Arzt sie außer Acht lassen würde.

Dies bedeutet aber nicht, dass eine Leitlinie – selbst wenn sie für die Feststellung fahrlässigen Handelns nicht maßgebend ist – in einem Gerichtsverfahren keine weiteren Konsequenzen haben kann. Zum Beispiel kann sie zu einer Umkehr der Beweislast führen: Hat ein Arzt eine Leitlinie nicht befolgt, wird von ihm möglicherweise der Nachweis verlangt, dass der dem Patienten zugefügte Schaden nicht durch das Nichtbefolgen der Leitlinie entstanden ist.

Abb. 7.2: Deutsches Instrument zur methodischen Leitlinien-Bewertung (DELBI) - Kurzfassung

Abb. 7.2

Tab. 7.3: Stufenklassifikation von Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) [16]

 

Bezeichnung Charakteristika Wissenschaftliche Legitimation der Methode Legitimation für die Umsetzung
S1: Handlungsempfehlung von Experten
  1. Selektierte Entwicklergruppe
  2. Keine systematische Evidenzbasierung
  3. Keine strukturierte Konsensfindung
gering gering
S2k: Konsensbasierte Leitlinien
  1. Repräsentative Entwicklergruppe
  2. Keine systematische Evidenzbasierung
  3. Strukturierte Konsensfindung
gering hoch
S2e: Evidenzbasierte Leitlinien
  1. Selektierte Entwicklergruppe
  2. Systematische Evidenzbasierung
  3. Keine strukturierte Konsensfindung
hoch gering
S3: Evidenz- und Konsensbasierte Leitlinien
  1. Repräsentative Entwicklergruppe
  2. Systematische Evidenzbasierung
  3. Strukturierte Konsensfindung
hoch hoch

 

Für gewöhnlich hängt der Stellenwert, den Leitlinien vor Gericht einnehmen, von mehreren Faktoren ab, insbesondere davon, inwieweit sie wissenschaftlich fundiert sind, einen Expertenkonsens darstellen und von einer dazu autorisierten Gruppe oder Institution herausgegeben wurden. Grundsätzlich werden Leitlinien keine endgültigen Antworten geben, auch wenn sie im Hinblick auf ihre Anwendung nur wenig Flexibilität gestatten. Jede einzelne Handlungsweise muss im Lichte des speziellen Gesundheitsproblems sowie der besonderen Umstände des jeweiligen Patienten beurteilt werden. Manchmal existieren konkurrierende, z. B. in unterschiedlichen Krankenhäusern oder Regionen erstellte Leitlinien; in anderen Fällen können gutachterliche Aussagen vor Gericht dazu benutzt werden, die Autorität einer Leitlinie in Frage zu stellen. Aus all diesen Gründen werden die Gerichte die Befolgung von Leitlinien nicht automatisch mit guter medizinischer Praxis gleichsetzen [6].

Herausgeber ärztlicher Leitlinien in Deutschland

Nutzung von Leitlinien im Qualitätsmanagement – Leitlinien-Implementierung
Die Erstellung und Veröffentlichung von Leitlinien allein ist nicht hinreichend, um ihre Anwendung im Versorgungsalltag zu sichern. Idealerweise werden schon bei der Erstellung der Leitlinie mögliche Barrieren der Umsetzung identifiziert und entsprechend ergänzende Maßnahmen zur Implementierung gezielt geplant und auf den Weg gebracht (siehe Abbildung 7.3). Dabei versteht man unter Leitlinienimplementierung den Transfer von Handlungsempfehlungen in individuelles Handeln bzw. Verhalten von Ärzten, in anderen Gesundheitsberufen Tätigen, Patienten, Betroffenen usw.

Um diesen Transfer erfolgreich zu gestalten, müssen im Allgemeinen verschiedene, sich ergänzende Maßnahmen vorgenommen werden, die zielgerichtet auf die identifizierten Problemfelder abgestimmt sind. Dabei handelt es sich um edukative, finanzielle, organisatorische und/oder regulatorische Strategien [23].

Abb. 7.3: Faktoren für die Implementierung von Leitlinien (nach [17])

Abb. 7.3

Entscheidend für die Frage der Implementierung ist nicht nur die reine Verfügbarkeit einer Leitlinie sondern, dass sich die Anwender die Inhalte der Leitlinie zu Eigen machen und diese an ihre individuellen Bedürfnisse und Gegebenheiten anpassen. Im ambulanten Bereich existieren dazu erfolgreiche Beispiele solcher Adaptationen im Rahmen der Qualitätszirkelarbeit [7; 15; 20; 22].

Umsetzung von Leitlinien in der ambulanten Versorgung
Im vertragsärztlichen Bereich werden Leitlinienempfehlungen seit Jahren durch die "Richtlinien des Bundesausschusses" implementiert. Weiterhin werden auf Landesebene Versorgungsverträge zwischen den gesetzlichen Krankenversicherungen, Kassenärztlichen Vereinigungen und/oder Leistungserbringern geschlossen, die leitliniengestützte Vorgaben zu Indikationsstellung, Ablauf der Patientenbetreuung und interprofessioneller Kooperation enthalten. Voraussetzung für die Honorierung der verabredeten Leistungen ist die schriftliche Verpflichtung der beteiligten Ärzte, die Leitlinien berücksichtigen. Insbesondere für Verträge im Rahmen der Integrierten Versorgung stellen Leitlinien eine sehr gute Grundlage dar.

Die Berücksichtigung evidenzbasierter Leitlinien ist mittlerweile in mehreren vertragsärztlichen Versorgungsprogrammen gesetzlich verpflichtend, und zwar im Rahmen der Strukturierten Behandlung bei chronischen Krankheiten nach § 137f SGB V sowie

  • seit der Gesetzesnovellierung im April 2007
  • bei der "Hausarztzentrierten Versorgung" nach § 73b SGB V.

Dabei können sowohl nationale Leitlinien von Wissenschaftlichen Fachgesellschaften und Selbstverwaltung zum Einsatz kommen als auch regionale, die durch die Anpassung internationaler oder nationaler Leitlinien an regionale Gegebenheiten entwickelt wurden.

Diese Leitlinien-Adaptation genannte Implementierungsstrategie beinhaltet den Zuschnitt von vorhandenen Leitlinien an lokale Verhältnisse – zum Beispiel im Rahmen der vertragsärztlichen Qualitätszirkelarbeit. Sie verläuft in mehreren Schritten (siehe Tabelle 7.4).

Erfolgreich ist der Einsatz Leitlinien-basierter Qualitätsindikatoren insbesondere bei kurzfristiger Rückmeldung der Evaluationsergebnisse an die betroffenen Ärzte. So stellt die Kassenärztliche Vereinigung Hessen jedem Teilnehmer der Qualitätszirkel zur Pharmakotherapie Auswertungen der eigenen Arzneimittelverordnungen bezüglich Qualität der Indikationsstellung, Verordnungsmenge und Qualität der Arzneimittelauswahl im Vergleich zu anderen Netzärzten, zu allen anderen hessischen Ärzten und zu den entsprechenden Empfehlungen der regionalen Leitlinien zur Verfügung [15; 22]. Weitere Informationen zu Qualitätsindikatoren finden Sie in Kapitel 8.

Tab. 7.4: Entwicklung und Nutzung Klinischer Behandlungspfade und Regionaler Leitlinien auf der Grundlage von nationalen Leitlinien (nach [17])

 

Entscheidung zur Qualitätsförderung eines definierten Versorgungsbereichs

Bildung eines Qualitätszirkels

Festlegung des Themas

Ist-Analyse/Definition der wünschenswerten Ziele und notwendigen Maßnahmen

Recherche und Bewertung der Evidenz aus Leitlinien, Studien, Erfahrung

Abgleich der eigenen Maßnahmen und Verfahren mit dem medizinischen Standard (Abgleich mit evidenzbasierten Konsensus-Leitlinien, z. B. Nationalen VersorgungsLeitlinien)

Festlegung von Handlungsempfehlungen (Regionale Leitlinien)

Festlegung von Qualitätsindikatoren und Evaluationsverfahren

Entwicklung der Dokumentation/Einbeziehung in bereits existierende Dokumentationssysteme

Nutzung im internen Qualitätsmanagement/Evaluation

Wartung (Aktualisierung) und Weiterentwicklung

 

Ein institutionalisiertes Programm zur Entwicklung regionaler hausärztlicher Leitlinien existiert im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen [17; 22]. Moderierte hausärztliche Qualitätszirkel adaptieren nationale und internationale Leitlinien:

 

Ausführliche Informationen zum Vorgehen bei der Leitlinien-Adaptation finden sich im Handbuch zur Entwicklung regionaler Leitlinien des ÄZQ – frei zugänglich unter http://www.leitlinienmanual.de

 

Durch entsprechende Dokumentation werden interne Handlungsempfehlungen oder Verfahrensanweisungen auch gegenüber Dritten (Kostenträger, Patienten, Zertifizierer u. a.) im Sinne des Qualitätsmanagements darlegungsfähig und können gleichzeitig als Referenzmedium für die Qualitäts- und/oder Kostendarlegung innerhalb der Organisation (z. B. im Rahmen der Arzneimitteltherapie) genutzt werden. Ein weiterer Aspekt der Übertragung in Verfahrensanweisungen besteht in der Einbindung in die organisatorischen Abläufe und Verbindlichkeiten der Institution (z. B. Praxis, Praxisnetz, Krankenhaus, etc.).

Durch die Programme zur Strukturierten Krankenversorgung bei chronischen Krankheiten nach §§ 137f, g SGB V und die Bewertung evidenzbasierter Leitlinien durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) nach § 139a SGB V sollen diese flächendeckend in die vertragsärztliche Versorgung implementiert werden.

Strukturierte Behandlungsprogramme müssen auf einheitliche Therapie-Empfehlungen gestützt werden, für die in Deutschland die notwendigen evidenzbasierten Konsensusleitlinien bislang noch nicht zu allen relevanten Erkrankungen zur Verfügung stehen.

Vor diesem Hintergrund hat die Bundesärztekammer im Frühjahr 2002 das sogenannte "Nationale Programm für VersorgungsLeitlinien" initiiert und die ersten VersorgungsLeitlinien (Asthma, COPD, Typ-2-Diabetes und KHK) publiziert (http://www.versorgungsleitlinien.de). Ziel dieses gemeinsam von BÄK, KBV und AWMF getragenen Programms ist die Implementierung von evidenzbasierten, deutschen Leitlinien im Rahmen der strukturierten Krankenversorgung.

Die Empfehlungen geben den interdisziplinären Konsens aller an der Versorgung einer bestimmten Patientengruppe beteiligten medizinischen Fachgesellschaften und Disziplinen auf der Grundlage der besten verfügbaren Evidenz wieder.

Das Programm für NVL beinhaltet gezielte Instrumente und Maßnahmen zur Verbreitung und Implementierung der NVL, um eine effektive Umsetzung in der Praxis zu ermöglichen (siehe Tabelle 7.5). Ein Fokus liegt dabei auf den Bereichen Qualitätsmanagement, Qualitätsindikatoren, und Fortbildung. Seit 2006 enthält jede NVL Qualitätsindikatoren, die aus Empfehlungen abgeleitet werden.

Tab. 7.5: Projekte zur Implementierung Nationaler VersorgungsLeitlinien

 

Maßnahmen Projekte (Partner)
Integration von NVL-Empfehlungen in Qualitätsmanagement-Programme NVL-Integration in das QEP®-Programm (KBV, Berufsverband der Pneumologen)
Entwicklung von Qualitätsindikatoren zu Nationalen VersorgungsLeitlinien Qualitätsstandards für NVL-Qualitätsindikatoren (AWMF, BQS, BÄK, KBV)
Integration von NVL-Empfehlungen in regionale Leitlinien Manual zur Entwicklung regionaler Leitlinien ("PMV Forschungsgruppe" an der Universität zu Köln und der "Leitliniengruppe Hessen")
Evaluation von leitlinienbasierten Fortbildungsmaßnahmen Leitlinien-Implementierungsstudie Asthma (LISA) an der Uni Witten Herdeke im Rahmen der BÄK-Förderung Versorgungsforschung (Uni Witten-Herdecke, AkdÄ, BÄK)

 

 

Implementierung durch Patienteninformationen
Medizinische Fachinformationen für Laien sollten im Kontext zu bestehenden ärztlichen Leitlinien stehen und den Ratsuchenden eine Hilfestellung bei der Entscheidungsfindung während aller Phasen der medizinischen Betreuung (Diagnostik, Therapie, Nachbetreuung) geben. Die Informationen sollten valide Informationen auf der Basis der evidenzbasierten Medizin bieten. In diesem Zusammenhang sind Patienteninformationen erfolgreiche Instrumente der Leitlinienimplementierung. Zur Bereitstellung und Förderung guter und problemorientierter Patienteninformationen ist beim Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin das Clearingverfahren für Patienteninformationen [21] eingerichtet worden (siehe http://www.patienten-information.de).

Implementierung durch moderne Informationstechnologie
Die Berücksichtigung von Leitlinien-Empfehlungen im Praxisalltag ist dennoch nicht ausreichend. Als generell effektiv haben sich insbesondere solche Implementierungs-Maßnahmen erwiesen, bei denen die patientenspezifische Arztinformation am Arbeitsplatz zum Zeitpunkt des Patientengespräches vorliegt. Die Integration von Leitlinien-Empfehlungen in Praxisinformationssysteme und die Verknüpfung mit der Routinedokumentation der Arztpraxis bilden künftig die Grundlage, um zeitnah benötigtes Wissen entsprechend den Bedürfnissen des Arztes bereitzustellen [11; 12].

Literatur

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  2. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) (2007) Von Absolute Risikoreduktion bis Zuverlässigkeit von Leitlinien. Leitlinien-Glossar. Begrifflichkeiten und Kommentare zum Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien. Make a Book, Neukirchen
  3. Birkner B, Zertifizierung einer gastroenterologischen Gemeinschaftspraxis nach DIN ISO EN 9001 – vernetzt mit den Leitlinien einer wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaft. Z Arztl Fortbild Qualitatssich. (2000), 94, 639–643
  4. Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Beurteilungskriterien für Leitlinien in der medizinischen Versorgung – Beschlüsse der Vorstände der Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung, Juni 1997. Dtsch Arztebl. (1997), 94, A- 2154–2155
  5. Encke A, Kopp I, Selbmann HK, Hoppe D et al., Das Deutsche Instrument zur methodischen Leitlinien-Bewertung (DELBI). Dtsch Arztebl. (2005), 102, A-1912–1913
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  8. Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA), Richtlinie über grundsätzliche Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Psychotherapeuten und medizinischen Versorgungszentren (Qualitätsmanagementrichtlinie vertragsärztliche Versorgung) in der Fassung vom 18. Oktober 2005.
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  9. Geraedts M, Jäckel W, Thomeczek C, Altenhofen L et al., Qualitätsindikatoren in Deutschland. Positionspapier des Expertenkreises Qualitätsindikatoren beim Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), Berlin. Z Arztl Fortbild Qualitatssich. (2005), 99, 329–331
  10. Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, Fraser C et al., Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technol Assess. (2004), 8, iii-72
  11. Hölzer S, Schweiger RK, Dudeck J, Aktuelle Ansätze zur Implementierung von Leitlinien mittels Informationstechnologien. Z Arztl Fortbild Qualitatssich. (2001), 95, 555–559
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  22. Schubert I, Lelgemann M, Kirchner H, von Ferber C et al. (2006) Handbuch zur Entwicklung regionaler Leitlinien. BoD, Books on Demand, Norderstedt
  23. Thorsen T, Mäkelä M (Hrsg.) (1999) Changing professional practice – theory and practice of clinical guidelines implementation. Danish Institute for Health Services Research (DSI), Copenhagen

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zuletzt verändert: 26.02.2011 08:56