CIRS - Fälle

Eine Sammlung von CIRS-Fällen aus dem Netzwerk CIRSmedical.de.

08.12.2017

Atemlos durch die Klinik – der Fall des Monats Dezember 2017 des Netzwerks CIRS-Berlin

Innerklinische Patiententransporte kritisch kranker Patienten sollten immer in ärztlicher Begleitung erfolgen.

07.12.2017

Blutungsrisiko bei Gabe von Antikoagulantia mit Ibuprofen – neuer Fall des Monats

Die fehlerhafte Dosierung wie auch die fehlende Berücksichtigung von Interaktionen bei der Verordnung von Wirkstoffen treten häufig auf.

08.11.2017

"Medi-Übertragungsfehler durch Vorkrankenhaus" – der Fall des Monats November 2017 des Netzwerks CIRS-Berlin

Die Übernahme einer Vormedikation ist eine ärztliche Anordnung, die indiziert sein muss, in der richtigen Dosierung und Applikationsart und unter Berücksichtigung von Nebenwirkungen und Wechselwirkungsrisiken erfolgen muss.

06.11.2017

"Uneinheitliche Infusionspumpen" – neuer Fall des Monats

Anwendungsfehler können durch unterschiedliche Gestaltung von verschiedenen Medizinprodukten auftreten, die für ähnliche oder gleiche Anwendungen bestimmt sind.

25.10.2017

"Müller, Meier, Schulze?" – der Fall des Monats Oktober 2017 des Netzwerks CIRS-Berlin

Patientenverwechslungen kommen weiterhin vor, auch wenn Maßnahmen für eine sichere Patientenidentifikation schon seit längerem gefordert und gefördert werden.

09.10.2017

"Karzinombefund zufällig in Patientendokumentation entdeckt" - neuer Fall des Monats

Nachlaufende Befunde sind im besonderen Maße gefährdet, ungesehen zu bleiben.

13.09.2017

"Wer ist zuständig?" – der Fall des Monats September 2017 des Netzwerks CIRS-Berlin

Situationen, in denen unklare Zuständigkeitsbereiche für Verwirrung sorgen, kommen im Krankenhaus immer mal wieder vor.

07.09.2017

"Einstellen der Alarmgrenzen bei Monitorüberwachung" - neuer Fall des Monats

Lärm auf Intensivstationen ist ein wesentlicher Stressor für Patienten und Mitarbeiter, was zu einem ungeprüften Quittieren von Alarmen führen kann und somit ein Risiko für die Patienten mit sich bringt. Im Fall des Monats September 2017 werden Lösungsansätze zur Lärmreduzierung und sinnvollen Einstellung von Alarmgrenzen aufgezeigt.

16.08.2017

Medikamenten-übertragungsfehler – der Fall des Monats August 2017 des Netzwerks CIRS-Berlin

Probleme bei der Dokumentation und vor allem Übertragungsfehler sind häufige kritische Ereignisse der Arzneimitteltherapie im Krankenhaus.

07.08.2017

Bronchoskop-Seriennummer stimmt nicht mit Nummer des Transponders überein – neuer Fall des Monats

Um Mängel bei der Aufbereitung medizinischer Geräte zu vermeiden, sollte auf das korrekte Zubehör geachtet werden.

24.07.2017

"Umgang mit aggressiven Patienten" – neuer Fall des Monats

Durch aggressive Patienten kann es im Krankenhaus immer wieder zu kritischen Situationen kommen.

17.07.2017

Entlassung ohne Arztbrief – der Fall des Monats Juli 2017 des Netzwerks CIRS-Berlin

Bereits bei der Aufnahme eines Patienten sollte die Entlassung vorbereitet werden.

13.06.2017

Falsche Todesmeldung – der Fall des Monats Juni 2017 des Netzwerks CIRS-Berlin

Die Dokumentation auf losen Zetteln kann sehr problematisch sein, insbesondere, wenn der zugehörige Patient nicht eindeutig identifiziert ist.

12.06.2017

"Verzögerte Abgabe des Notfallrufes" – neuer Fall des Monats

Die Abgabe des Notfallrufes sollte allen Mitarbeitern bekannt sein und sofort umgesetzt werden können. Im Fall des Monats Juni 2017 wird die Wichtigkeit eines etablierten innerklinischen Notfallmanagements betont.

10.05.2017

"Arzneimittelunbeständige Dreiwegehähne" – neuer Fall des Monats

Hochkonzentrierte und hochwirksame Arzneimittel, wie z. B. Zytostatika, können zusammen mit häufigen Manipulationen das Material von Dreiwegehähnen so starken Belastungen aussetzen, dass es zu einer Rissbildung kommen kann. Für die Verabreichung solcher Arzneimittel sind arzneimittelbeständige Dreiwegehähne anzuwenden.

02.05.2017

Unruhiger Patient – Pflegepersonal fühlt sich alleine gelassen – der Fall des Monats Mai 2017 des Netzwerks CIRS-Berlin

Der adäquate Umgang mit deliranten Patienten ist eine strategische Herausforderung für die Krankenhäuser, die räumlich und in ihren Organisationsstrukturen noch viel zu wenig auf diese Patienten eingestellt sind.

07.04.2017

Essen unter Aufsicht bei Schluckstörungen – der Fall des Monats April 2017 des Netzwerks CIRS-Berlin

Patienten, die bei jeder Mahlzeit Hilfe benötigen, bedürfen besonderer Versorgungsmaßnahmen, über die alle an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen informiert werden müssen.

04.04.2017

"Suggi vs. Succi – Risiko durch Verwendung von Abkürzungen" – neuer Fall des Monats

Durch die Vermeidung von Abkürzungen und einer Standardisierung der Kommunikation bei mündlichen Anordnungen können Missverständnisse und Unklarheiten vermieden werden.

10.03.2017

Unzureichende Kommunikation vom Arzt zur Pflegekraft bei Aufnahme und Patientenübergabe – der Fall des Monats März 2017 des Netzwerks CIRS-Berlin

Für die Übernahme eines Patienten auf Station sollten die Verantwortlichkeiten und Zuständigkeiten klar definiert sein.

08.03.2017

Medikamente im Arztbrief – neuer Fall des Monats

Durch einen "Systematischen Medikationsabgleich (Medication Reconciliation)" können bestehende Medikationsdiskrepanzen geklärt und schädliche unerwünschte Arzneimittelereignisse bei Übergängen im Behandlungsprozess vermieden werden.

15.02.2017

Verwechslung der Flowmeter von Druckluft und Sauerstoff – der Fall des Monats Februar 2017 des Netzwerks CIRS-Berlin

Wandanschlüsse (Sauerstoff, Air, Vakuum) in Krankenhäusern sind verwechslungssicher anzulegen, um potentielle Patientengefährdungen auszuschließen.

13.02.2017

Fehldosierung verhindert unzureichende Analgesie – neuer Fall des Monats

Die Standardisierung mündlicher Anordnungen soll Missverständnisse vermeiden. Der Empfänger der Anordnung wiederholt diese, damit der Sender weiß, was genau bei dem Empfänger angekommen ist (Readback-Verfahren). Um dem Empfänger zu bestätigen, dass er die Anordnung richtig verstanden hat, wird diese Rückmeldung vom Sender nochmals bestätigt (Hearback-Verfahren).

20.01.2017

"Verwechslungsrisiko Urapidil und Tranexamsäure" – der Fall des Monats Januar 2017 des Netzwerks CIRS-Berlin

In einer Notfallsituation könnte es passieren, dass Medikamente aufgrund ähnlicher Umverpackungen verwechselt werden.

11.01.2017

Dosierung von Diclofenac – neuer Fall des Monats

Fehlerhafte Dosierungsschemata können leicht zu einem Schaden für den Patienten führen. Sollte die geplante Einnahme mehr als 3-mal täglich oder weniger als 1-mal täglich sein, sind Patienten besonders aufzuklären. Zusätzlich sollte ein schriftlicher, leicht verständlicher Einnahmehinweis ausgegeben werden.

13.12.2016

"Vertrauen ist gut, Kontrolle ist besser" – der Fall des Monats Dezember 2016 des Netzwerks CIRS-Berlin

Der Zugriff auf die Patientendokumentation muss jederzeit gewährleistet sein.

12.12.2016

OP-Material steht verspätet zur Verfügung – neuer Fall des Monats

Mit der Vorbereitung des Patienten für eine Operation sollte erst dann begonnen werden, wenn alle für die Operation erforderlichen Materiallieferungen im Krankenhaus eingetroffen sind.
zuletzt verändert: 25.08.2015 13:14