CIRS - Fälle

Eine Sammlung von CIRS-Fällen aus dem Netzwerk CIRSmedical.de.

13.06.2017

Falsche Todesmeldung – der Fall des Monats Juni 2017 des Netzwerks CIRS-Berlin

Die Dokumentation auf losen Zetteln kann sehr problematisch sein, insbesondere, wenn der zugehörige Patient nicht eindeutig identifiziert ist.

12.06.2017

"Verzögerte Abgabe des Notfallrufes" – neuer Fall des Monats

Die Abgabe des Notfallrufes sollte allen Mitarbeitern bekannt sein und sofort umgesetzt werden können. Im Fall des Monats Juni 2017 wird die Wichtigkeit eines etablierten innerklinischen Notfallmanagements betont.

10.05.2017

"Arzneimittelunbeständige Dreiwegehähne" – neuer Fall des Monats

Hochkonzentrierte und hochwirksame Arzneimittel, wie z. B. Zytostatika, können zusammen mit häufigen Manipulationen das Material von Dreiwegehähnen so starken Belastungen aussetzen, dass es zu einer Rissbildung kommen kann. Für die Verabreichung solcher Arzneimittel sind arzneimittelbeständige Dreiwegehähne anzuwenden.

02.05.2017

Unruhiger Patient – Pflegepersonal fühlt sich alleine gelassen – der Fall des Monats Mai 2017 des Netzwerks CIRS-Berlin

Der adäquate Umgang mit deliranten Patienten ist eine strategische Herausforderung für die Krankenhäuser, die räumlich und in ihren Organisationsstrukturen noch viel zu wenig auf diese Patienten eingestellt sind.

07.04.2017

Essen unter Aufsicht bei Schluckstörungen – der Fall des Monats April 2017 des Netzwerks CIRS-Berlin

Patienten, die bei jeder Mahlzeit Hilfe benötigen, bedürfen besonderer Versorgungsmaßnahmen, über die alle an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen informiert werden müssen.

04.04.2017

"Suggi vs. Succi – Risiko durch Verwendung von Abkürzungen" – neuer Fall des Monats

Durch die Vermeidung von Abkürzungen und einer Standardisierung der Kommunikation bei mündlichen Anordnungen können Missverständnisse und Unklarheiten vermieden werden.

10.03.2017

Unzureichende Kommunikation vom Arzt zur Pflegekraft bei Aufnahme und Patientenübergabe – der Fall des Monats März 2017 des Netzwerks CIRS-Berlin

Für die Übernahme eines Patienten auf Station sollten die Verantwortlichkeiten und Zuständigkeiten klar definiert sein.

08.03.2017

Medikamente im Arztbrief – neuer Fall des Monats

Durch einen "Systematischen Medikationsabgleich (Medication Reconciliation)" können bestehende Medikationsdiskrepanzen geklärt und schädliche unerwünschte Arzneimittelereignisse bei Übergängen im Behandlungsprozess vermieden werden.

15.02.2017

Verwechslung der Flowmeter von Druckluft und Sauerstoff – der Fall des Monats Februar 2017 des Netzwerks CIRS-Berlin

Wandanschlüsse (Sauerstoff, Air, Vakuum) in Krankenhäusern sind verwechslungssicher anzulegen, um potentielle Patientengefährdungen auszuschließen.

13.02.2017

Fehldosierung verhindert unzureichende Analgesie – neuer Fall des Monats

Die Standardisierung mündlicher Anordnungen soll Missverständnisse vermeiden. Der Empfänger der Anordnung wiederholt diese, damit der Sender weiß, was genau bei dem Empfänger angekommen ist (Readback-Verfahren). Um dem Empfänger zu bestätigen, dass er die Anordnung richtig verstanden hat, wird diese Rückmeldung vom Sender nochmals bestätigt (Hearback-Verfahren).

20.01.2017

"Verwechslungsrisiko Urapidil und Tranexamsäure" – der Fall des Monats Januar 2017 des Netzwerks CIRS-Berlin

In einer Notfallsituation könnte es passieren, dass Medikamente aufgrund ähnlicher Umverpackungen verwechselt werden.

11.01.2017

Dosierung von Diclofenac – neuer Fall des Monats

Fehlerhafte Dosierungsschemata können leicht zu einem Schaden für den Patienten führen. Sollte die geplante Einnahme mehr als 3-mal täglich oder weniger als 1-mal täglich sein, sind Patienten besonders aufzuklären. Zusätzlich sollte ein schriftlicher, leicht verständlicher Einnahmehinweis ausgegeben werden.

13.12.2016

"Vertrauen ist gut, Kontrolle ist besser" – der Fall des Monats Dezember 2016 des Netzwerks CIRS-Berlin

Der Zugriff auf die Patientendokumentation muss jederzeit gewährleistet sein.

12.12.2016

OP-Material steht verspätet zur Verfügung – neuer Fall des Monats

Mit der Vorbereitung des Patienten für eine Operation sollte erst dann begonnen werden, wenn alle für die Operation erforderlichen Materiallieferungen im Krankenhaus eingetroffen sind.

23.11.2016

"Amiodaron-Therapie" – der Fall des Monats November 2016 des Netzwerks CIRS-Berlin

Für die klinische Behandlung zuvor ambulanter oder stationärer Patienten sollte jede zuvor bestehende Medikation überprüft werden.

07.11.2016

Komplikation nach Einnahme einer Tablette im Blister – neuer Fall des Monats

Vor dem Aushändigen der gerichteten Arzneimittel sollten im Rahmen der (Pflege)-Anamnese die kognitiven und manuellen Fähigkeiten der Patienten kritisch beurteilt werden.

26.10.2016

"Druckanzeige bei den transportablen Sauerstoffflaschen" – der Fall des Monats Oktober 2016 des Netzwerks CIRS-Berlin

Bei Umstellung auf neue Geräte oder Materialien ist es wichtig vorher zu prüfen, wie dies ohne Einbußen für die Patientensicherheit und möglichst anwenderfreundlich durchgeführt werden kann.

04.10.2016

Im Nachtdienst angegriffen – neuer Fall des Monats

Während eines Dienstes kann es immer wieder zu kritischen Situationen mit aggressiven Patienten kommen.

26.09.2016

"Personalmangel" – der Fall des Monats September 2016 des Netzwerks CIRS-Berlin

Immer wieder berichten CIRS-Nutzer, dass es zu kritischen Situationen mit Patienten aufgrund einer unangemessenen Personalbesetzung kommt.

06.09.2016

Fehldosierung Methotrexat – neuer Fall des Monats

Das Hochrisikoarzneimittel Methotrexat (MTX) wird meist nur einmal wöchentlich niedrigdosiert verabreicht. Eine Überdosierung kann tödlich enden. Um irrtümliche Fehldosierungen zu vermeiden, soll MTX patientenbezogen und auf besondere Anforderung ausgegeben werden.

25.08.2016

"Keine Sedierung erwünscht" – der Fall des Monats August 2016 des Netzwerks CIRS-Berlin

Im Rahmen der OP-Vorbereitung muss immer geprüft werden, ob die Aufklärung des Patienten vorliegt und Besonderheiten zu beachten sind.

02.08.2016

"Paravenöser Zugang während Narkose" - neuer Fall des Monats

Bei der Lagerung von Patienten für die OP sollte darauf geachtet werden, dass eine visuelle Kontrolle auf liegende Zugänge erfolgen kann.

15.07.2016

"OP-Tisch und OP-Säule sind nicht kompatibel" – der Fall des Monats Juli 2016 des Netzwerks CIRS-Berlin

Im Rahmen der OP-Vorbereitung sollte geprüft werden, ob der benötigte OP-Tisch und die OP-Säule kompatibel sind.

01.07.2016

"Überdosierung Schmerzpflaster" - neuer Fall des Monats

Bei der Anwendung von Opioiden sollte besondere Vorsicht gelten und eine regelmäßige Kontrolle der Therapie erfolgen.

27.06.2016

"Unklare Zuständigkeiten während der REA" – der Fall des Monats Juni 2016 des Netzwerks CIRS-Berlin

In der Notfallversorgung ist eine schnelle kompetente Versorgung unter klarer Leitung, die alle Maßnahmen effektiv koordiniert, essentiell für das Überleben der Patienten.
zuletzt verändert: 25.08.2015 13:14