NEWS Patientensicherheit

Blutungsrisiko bei Gabe von Antikoagulantia mit Ibuprofen – neuer Fall des Monats
Die fehlerhafte Dosierung wie auch die fehlende Berücksichtigung von Interaktionen bei der Verordnung von Wirkstoffen treten häufig auf.
Atemlos durch die Klinik – der Fall des Monats Dezember 2017 des Netzwerks CIRS-Berlin
Innerklinische Patiententransporte kritisch kranker Patienten sollten immer in ärztlicher Begleitung erfolgen.
Fehldosierung verhindert unzureichende Analgesie – neuer Fall des Monats
Die Standardisierung mündlicher Anordnungen soll Missverständnisse vermeiden. Der Empfänger der Anordnung wiederholt diese, damit der Sender weiß, was genau bei dem Empfänger angekommen ist (Readback-Verfahren). Um dem Empfänger zu bestätigen, dass er die Anordnung richtig verstanden hat, wird diese Rückmeldung vom Sender nochmals bestätigt (Hearback-Verfahren).
Verwechslung der Flowmeter von Druckluft und Sauerstoff – der Fall des Monats Februar 2017 des Netzwerks CIRS-Berlin
Wandanschlüsse (Sauerstoff, Air, Vakuum) in Krankenhäusern sind verwechslungssicher anzulegen, um potentielle Patientengefährdungen auszuschließen.
Unzureichende Kommunikation vom Arzt zur Pflegekraft bei Aufnahme und Patientenübergabe – der Fall des Monats März 2017 des Netzwerks CIRS-Berlin
Für die Übernahme eines Patienten auf Station sollten die Verantwortlichkeiten und Zuständigkeiten klar definiert sein.
Medikamente im Arztbrief – neuer Fall des Monats
Durch einen "Systematischen Medikationsabgleich (Medication Reconciliation)" können bestehende Medikationsdiskrepanzen geklärt und schädliche unerwünschte Arzneimittelereignisse bei Übergängen im Behandlungsprozess vermieden werden.
CIRSmedical.de im neuen Design
CIRSmedical.de ist das anonyme Berichts- und Lernsystem der deutschen Ärzteschaft, als Qualitätssicherungsmaßnahme der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Seit über 10 Jahren wird es vom Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) organisiert und betrieben.
"Suggi vs. Succi – Risiko durch Verwendung von Abkürzungen" – neuer Fall des Monats
Durch die Vermeidung von Abkürzungen und einer Standardisierung der Kommunikation bei mündlichen Anordnungen können Missverständnisse und Unklarheiten vermieden werden.
Essen unter Aufsicht bei Schluckstörungen – der Fall des Monats April 2017 des Netzwerks CIRS-Berlin
Patienten, die bei jeder Mahlzeit Hilfe benötigen, bedürfen besonderer Versorgungsmaßnahmen, über die alle an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen informiert werden müssen.
Unruhiger Patient – Pflegepersonal fühlt sich alleine gelassen – der Fall des Monats Mai 2017 des Netzwerks CIRS-Berlin
Der adäquate Umgang mit deliranten Patienten ist eine strategische Herausforderung für die Krankenhäuser, die räumlich und in ihren Organisationsstrukturen noch viel zu wenig auf diese Patienten eingestellt sind.
"Arzneimittelunbeständige Dreiwegehähne" – neuer Fall des Monats
Hochkonzentrierte und hochwirksame Arzneimittel, wie z. B. Zytostatika, können zusammen mit häufigen Manipulationen das Material von Dreiwegehähnen so starken Belastungen aussetzen, dass es zu einer Rissbildung kommen kann. Für die Verabreichung solcher Arzneimittel sind arzneimittelbeständige Dreiwegehähne anzuwenden.
"Verzögerte Abgabe des Notfallrufes" – neuer Fall des Monats
Die Abgabe des Notfallrufes sollte allen Mitarbeitern bekannt sein und sofort umgesetzt werden können. Im Fall des Monats Juni 2017 wird die Wichtigkeit eines etablierten innerklinischen Notfallmanagements betont.
Falsche Todesmeldung – der Fall des Monats Juni 2017 des Netzwerks CIRS-Berlin
Die Dokumentation auf losen Zetteln kann sehr problematisch sein, insbesondere, wenn der zugehörige Patient nicht eindeutig identifiziert ist.
Entlassung ohne Arztbrief – der Fall des Monats Juli 2017 des Netzwerks CIRS-Berlin
Bereits bei der Aufnahme eines Patienten sollte die Entlassung vorbereitet werden.
"Umgang mit aggressiven Patienten" – neuer Fall des Monats
Durch aggressive Patienten kann es im Krankenhaus immer wieder zu kritischen Situationen kommen.
Bronchoskop-Seriennummer stimmt nicht mit Nummer des Transponders überein – neuer Fall des Monats
Um Mängel bei der Aufbereitung medizinischer Geräte zu vermeiden, sollte auf das korrekte Zubehör geachtet werden.
Medikamenten-übertragungsfehler – der Fall des Monats August 2017 des Netzwerks CIRS-Berlin
Probleme bei der Dokumentation und vor allem Übertragungsfehler sind häufige kritische Ereignisse der Arzneimitteltherapie im Krankenhaus.
"Wer ist zuständig?" – der Fall des Monats September 2017 des Netzwerks CIRS-Berlin
Situationen, in denen unklare Zuständigkeitsbereiche für Verwirrung sorgen, kommen im Krankenhaus immer mal wieder vor.
"Einstellen der Alarmgrenzen bei Monitorüberwachung" - neuer Fall des Monats
Lärm auf Intensivstationen ist ein wesentlicher Stressor für Patienten und Mitarbeiter, was zu einem ungeprüften Quittieren von Alarmen führen kann und somit ein Risiko für die Patienten mit sich bringt. Im Fall des Monats September 2017 werden Lösungsansätze zur Lärmreduzierung und sinnvollen Einstellung von Alarmgrenzen aufgezeigt.
"Karzinombefund zufällig in Patientendokumentation entdeckt" - neuer Fall des Monats
Nachlaufende Befunde sind im besonderen Maße gefährdet, ungesehen zu bleiben.
"Medi-Übertragungsfehler durch Vorkrankenhaus" – der Fall des Monats November 2017 des Netzwerks CIRS-Berlin
Die Übernahme einer Vormedikation ist eine ärztliche Anordnung, die indiziert sein muss, in der richtigen Dosierung und Applikationsart und unter Berücksichtigung von Nebenwirkungen und Wechselwirkungsrisiken erfolgen muss.
"Müller, Meier, Schulze?" – der Fall des Monats Oktober 2017 des Netzwerks CIRS-Berlin
Patientenverwechslungen kommen weiterhin vor, auch wenn Maßnahmen für eine sichere Patientenidentifikation schon seit längerem gefordert und gefördert werden.
"Uneinheitliche Infusionspumpen" – neuer Fall des Monats
Anwendungsfehler können durch unterschiedliche Gestaltung von verschiedenen Medizinprodukten auftreten, die für ähnliche oder gleiche Anwendungen bestimmt sind.
Unsicherheit beim Umgang mit Thoraxdrainagen – neuer Fall des Monats
Unsicherheiten sowie verschiedene Ableitungssysteme sind eine häufig auftretende Problematik in Abteilungen/Kliniken, in denen Patienten mit Thoraxdrainagen nur gelegentlich behandelt werden.

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zuletzt verändert: 06.08.2015 15:32