Frequently Asked Questions (FAQs) zu Critical Incident Reporting-Systemen (CIRS)

Mit dieser Seite möchten wir denjenigen helfen, die versuchen ein Critical Incident Reporting-System (auch Fehlerberichts- und Lernsystem genannt) in ihren Krankenhäusern einzuführen. Die folgenden Fragen tauchten in der Vergangenheit in dieser oder ähnlicher Form mehrfach auf.

Definitionen: Kritisches Ereignis (critical incident): Ein in Ereignis, das zu einem unerwünschten Ereignis führen könnte oder dessen Wahrscheinlichkeit deutlich erhöht. Beinahe-Schaden (near miss): Ein Fehler ohne Schaden, der zu einem Schaden hätte führen können. Fehler (error): Eine Handlung oder ein Unterlassen bei dem eine Abweichung vom Plan, ein falscher Plan oder kein Plan vorliegt. Ob daraus ein Schaden entsteht, ist für die Definition des Fehlers irrelevant [Quelle: Reason J. Human Error. Cambridge Univ. Pr., 1990].	Unerwünschtes Ereignis (adverse event): Ein schädliches Vorkommnis, das eher auf der Behandlung denn auf der Erkrankung beruht. Es kann vermeidbar oder unvermeidbar sein. Vermeidbares unerwünschtes Ereignis (preventable adverse event): Ein unerwünschtes Ereignis, das vermeidbar ist.

Wie führt man ein Critical Incident Reporting-System ein?

Hierzu möchten wir auf die Publikation des Aktionsbündnisses Patientensicherheit (APS) "Empfehlung zur Einführung von CIRS im Krankenhaus" hinweisen, die auf der Webseite des APS kostenfrei herunter geladen werden kann. Diese Empfehlung ist eine Veröffentlichung der Arbeitsgruppe "CIRS im Krankenhaus" und stellt in sieben Schritten die Einführung eines CIRS im Krankenhaus dar. Empfehlung zur Einführung von CIRS im Krankenhaus.

Ist eine hohe Anzahl von Berichten ein Kennzeichen für ein gut funktionierendes CIRS?

Ob ein CIRS funktioniert, lässt sich leider nicht einfach an der Anzahl der eingehenden Berichte ablesen, allerdings kann die Anzahl der Berichte Hinweise geben. Bei keinen oder sehr wenigen Berichten muss überlegt werden, ob die potentiellen Nutzer ausreichend informiert sind, dem System vertrauen (Anonymität und Sanktionsfreiheit) und ob sie einen Nutzen (schnelles, systemorientiertes Feedback; tatsächliche Veränderungen aufgrund der Berichte) für sich erwarten können.

Hohe oder mittlere Berichtszahlen zeigen üblicherweise, dass die Nutzer das System kennen und als positiv für ihre Arbeit betrachten. In seltenen Fällen können viele Berichte aber auch bedeuten, dass die Nutzer Sanktionen erwarten, wenn gar nichts berichtet wird und dann "aus Angst" irgendetwas berichten. Hierbei wird dann meist oberflächlich über Banalitäten berichtet, um der "Berichtspflicht" Folge zu leisten.

Theoretischer Verlauf von Berichtszahlen:

Bei einer erfolgreichen Einführung eines CIRS wird ein phasenhaften Verlauf der CIRS-Berichtszahlen vermutet. In der ersten Phase steigern sich die Berichtszahlen langsam; immer mehr Nutzer erfahren von der Möglichkeit des CIRS und berichten. In der zweiten Phase wird ein Gipfel erreicht; es wird all das berichtet, was schon lange auffiel und störte. In einer dritten Phase sinken die Berichtszahlen auf ein bestimmtes Niveau leicht ab; kritische Ereignisse werden kontinuierlich berichtet; der "Überhang" an kritischen Ereignisse ist jedoch schon bearbeitet und verursachende Faktoren sind möglicherweise bereits beseitigt worden.

In diesem Zusammenhang möchten wir nochmals die als günstig postulierten Eigenschaften eines CIRS darstellen:

Eigenschaften von erfolgreichen Berichtssystemen
Eigenschaft	Erklärung
sanktionsfrei	Es gibt keinerlei Sanktionen für Berichtende und Nutzer.
anonym oder streng vertraulich	Die Identität des Berichtenden, des Patienten oder der Institution ist entweder vollständig anonym oder streng vertraulich. Die vertraulichen Daten werden niemals an Dritte weitergegeben.
freiwillig	Die Abgabe eines Berichts ist freiwillig.
unabhängig	Das Berichtsprogramm ist von jeglicher Autorität, die Berichtende oder Nutzer bestrafen könnte, unabhängig.
Analyse durch Experten	Die Berichte werden von Experten analysiert, die die klinische Situation verstehen und zu Grunde liegende Systemfehlern erkennen können.
zeitnahe Rückmeldung und Umsetzung	Die Berichte werden schnell analysiert und die Ergebnisse bzw. Empfehlungen werden zügig umgesetzt (bei internen IR-Systemen) bzw. für Berichtende und Nutzer veröffentlicht.
systemorientiert	Die Empfehlungen fokussieren auf Veränderungen von Systemen, Prozessen oder Produkten.
einfach	Das Berichtsformular ist einfach und für jeden zugänglich.

Quellen

Leape LL. Reporting of adverse events. N Engl J Med 2002;347:1633-8.
World Health Organization (WHO). WHO Draft Guidelines for adverse event reporting and learning systems. From Information to action (2005).
http://apps.who.int/iris/handle/10665/69797
Barach P, Small SD. Reporting and preventing medical mishaps: lessons from non-medical near miss reporting systems. Br Med J 2000;320:759-63.
Aktionsbündnis Patientensicherheit. Empfehlung zur Einführung von CIRS im Krankenhaus. (2006). www.aps-ev.de/wp-content/uploads/2016/08/07-07-25-CIRS-Handlungsempfehlung.pdf
Rall M et al. Charakteristika effektiver Incident-Reporting-Systeme zur Erhöhung der Patientensicherheit. Anästh Intensivmed. 2006;47:S9-S19.
Reason J. Human Error. Cambridge Univ. Pr., 1990.

Was soll in einem CIRS berichtet werden?

Kritische Ereignisse? Beinahe-Schäden? Unerwünschte Ereignisse? Fehler?

Die grundsätzliche Idee von CIRS beruht darauf, aus kritischen Ereignissen, die nicht zu einem Schaden geführt haben (near-miss (Beinahe-Schaden)) zu lernen. Dies gründet sich auf der Überlegung, dass Ereignisse ohne Schäden häufiger sind und einfacher und offener diskutiert werden können, da sie eben keinen Schaden verursacht haben.

Diese Herangehensweise, nur kritische Ereignisse ohne Schaden zu berichten, ist vor allem dann wichtig, wenn das CIRS einem relativ kleinen Nutzerkreis (Abteilung oder Krankenhaus) zur Verfügung steht. Denn bei kleinen Nutzerkreisen ist die Wahrung der absoluten Anonymität manchmal schwierig (Man weiß eben was dem Kollegen passiert ist und kann dann einen Bericht über dieses Ereignis "wiedererkennen").

Wenn bei einem Ereignis Patienten geschädigt wurden, so sollte es im Rahmen eines CIRS nur dann berichtet und veröffentlicht werden, wenn sicher ist, dass die beteiligten Personen oder Institutionen nicht erkannt werden können. Die Anonymität innerhalb des CIRS muss bei Ereignissen mit Schäden 100%ig eingehalten werden, um Sanktionsfreiheit garantieren zu können. Selbstverständlich ist bei Ereignissen mit Schäden – unabhängig davon ob ein solches Ereignis in einem CIRS berichtet wird oder nicht – darauf zu achten, dass alle notwendigen Maßnahmen im Umgang mit Schäden ergriffen werden (z. B. Information des Patienten; Information des Vorgesetzten; ggf. Information des Haftpflichtversicherers etc.)

Ob in einem kritischen Ereignis über welches berichtet wird, tatsächlich ein Fehler im Sinne von Reason (Definition siehe unten) steckt, ist sekundär und sollte beim Berichten keine Rolle spielen.

Manche CIRS erbitten explizit auch Berichte über positive Ereignisse – z. B. Ereignisse bei denen durch richtiges Handeln ein Schaden verhindert werden konnte. Es wird vermutet, dass gerade aus solchen Berichten viel für Vermeidungsstrategien gelernt werden kann. Dieses Prinzip konnte sich jedoch noch nicht weitreichend durchsetzen.

Wie kann man Sanktionsfreiheit erreichen?

Sanktionsfreiheit innerhalb eines CIRS kann nur dann erreicht werden, wenn ausschließlich Ereignisse ohne Schäden berichtet werden oder wenn die Ereignisse mit Schäden aufgrund der Art und Größe des CIRS keiner Person oder Institution mehr zugeordnet werden können.

Kann absolute Anonymität erreicht werden?

Absolute Anonymität ist nur bei sehr großen CIRS (viele potentielle Nutzer) möglich. Bei CIRS in kleinen Abteilungen oder Krankenhäusern kann es immer sein, dass ein Kollege oder Kollegin das Ereignis "wiedererkennt" und auf die handelnden Personen schließen kann. Hier ist es dann besonders wichtig nur Ereignisse mit Beinahe-Schäden zu berichten bzw. zu veröffentlichen.

Grundsätzlich sollte jedoch bei allen CIRS darauf geachtet werden, das im Rahmen des Anonymisierungsprozesses durch die Administratoren personenbezogene Angaben und spezifische Details des Berichts (Laborwerte; Daten etc.) gelöscht bzw. verändert werden.