CIRS - Fälle

Eine Sammlung von CIRS-Fällen aus dem Netzwerk CIRSmedical.de.

06.02.2019

Hautpflege oder Flächendesinfektion? Verwechslung von Tüchern – der Fall des Monats Februar 2019 des Netzwerk CIRS Berlin

Im Wickelbereich der Krankenhäuser werden die Feuchttücher für die Hautpflege und die Wischfeuchttücher zur Flächendesinfektion meistens zusammen vorgehalten.

05.02.2019

Manipulation an Perfusoren durch Patient und/oder Angehörige – neuer Fall des Monats

Veränderungen an technischen Geräten zur Applikation von Schmerzmitteln sollen durch die Patienten nicht selbst durchgeführt werden.

28.01.2019

Überwachung von Patienten – der Fall des Monats Januar 2019 des Netzwerk CIRS Berlin

Maßnahmen, die die Abläufe in dem komplexen System Krankenhaus beschleunigen sollen, müssen darauf überprüft werden, ob sie ggf. die Sicherheit der Patienten gefährden.

03.01.2019

Zu schnelle Medikamentengabe – neuer Fall des Monats

Die Gabe von intravenösen Medikamenten im Rahmen der Einarbeitung neuer Pflegekräfte muss grundsätzlich geschult und dokumentiert werden.

19.12.2018

Begleitete Medikamenteneinnahme – der Fall des Monats Dezember 2018 des Netzwerk CIRS Berlin

Medikamente müssen jederzeit eindeutig einem Patienten und einer Einnahmezeit zugeordnet werden können.

04.12.2018

Verzögerte Isolierung aufgrund später Befundsichtung – neuer Fall des Monats

Infektiologisch relevante Befunde müssen immer aufgrund möglicher Übertragungsrisiken zeitnah bewertet werden.

14.11.2018

Verwechslung der Zugänge PDK und ZVK – der Fall des Monats November 2018 des Netzwerk CIRS Berlin

In den meisten Krankenhäusern besteht das Risiko der Verwechslung von Periduralkatheter und zentralem Venenkatheter auch weiterhin.

01.11.2018

Umstellung auf neue Beatmungsfilter – neuer Fall des Monats

Bei der Umstellung auf neue Beatmungsfilter müssen die Eigenheiten der Filter kommuniziert und berücksichtigt werden.

17.10.2018

OP-Planung bei MRSA-Patienten – der Fall des Monats Oktober 2018 des Netzwerk CIRS Berlin

Geplante Operationen, die im Bereitschaftsdienst stattfinden, reduzieren die Einsatzbereitschaft für den Notfall und sollten daher immer in der Regelarbeitszeit stattfinden.

02.10.2018

1000. Bericht des Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland 2.0: Ausfüllen der präoperativen Checkliste

Der Einsatz von OP-Sicherheitschecklisten nach dem WHO-Modell ist heute eine der tragenden Säulen des Risikomanagements und bei zunehmender Akzeptanz in den Kliniken breit implementiert.

18.09.2018

Wer klärt wann den Patienten auf? – der Fall des Monats September 2018 des Netzwerk CIRS-Berlin

Die Aufgabenteilung und ggf. Fragen der Delegation sollten zwischen den kooperierenden Abteilungen geklärt und alle Mitarbeiter darüber informiert sein.

03.09.2018

Zutritt für Unbefugte in den OP-Trakt – der Fall des Monats September des Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland 2.0

Sicherheitslücken bei der Zugangssicherung zum OP-Trakt können unbefugtes Betreten ermöglichen. DER FALL DES MONATS SEPTEMBER 2018 DES NETZWERK CIRS-BERLIN

09.08.2018

Wasser mit Beigeschmack – der Fall des Monats August 2018 des Netzwerks CIRS-Berlin

Auch der Wasserkanister/Wasserspender und der Spender für das Hände-Desinfektionsmittel können im Krankenhaus verwechselt werden.

06.08.2018

Verschleiß der Mehrwegbeatmungsbeutel – neuer Fall des Monats

Die Funktionsfähigkeit von Medizinprodukten muss jederzeit gewährleistet sein.

20.07.2018

Wer sind Sie eigentlich? – der Fall des Monats Juli 2018 des Netzwerks CIRS-Berlin

Wenn auf eine aktive Patientenidentifikation verzichtet werden muss (weil z. B. der Patient gar nichts hört), muss er mittels anderer Hilfsmittel identifiziert werden.

04.07.2018

Beachtung einer Patientenverfügung – neuer Fall des Monats

In der letzten Lebensphase können Patienten in eine Situation geraten, in der sie als gesunde Menschen noch eine andere Entscheidung getroffen hätten oder die anderen Personen höchst schwierige Entscheidungen abverlangen.

19.06.2018

Verzögerte Weitergabe eines Troponin-Wertes und Telefonische Übermittlung von kritischen Laborwerten – die Fälle des Monats Juni 2018 des Netzwerks CIRS-Berlin

Wie können kritische Laborbefunde zeitnah zur Verfügung gestellt werden und die Zuständigen erreichen?

08.06.2018

Kennzeichnung der Isolationszimmer bis zur Endreinigung - neuer Fall des Monats

Es sollte eine professionelle Planung und Durchführung der Zimmerreinigung bei Infektionszimmern erfolgen.

14.05.2018

Langes Warten auf Laborergebnisse – der Fall des Monats Mai 2018 des Netzwerks CIRS-Berlin

Nicht in allen Krankenhäusern gibt es Verfahrensanweisungen, die regeln, wie eine Laboruntersuchung angeordnet, vorbereitet und die Probenentnahme durchgeführt werden soll.

08.05.2018

Blutgruppenkonversion nach Knochenmarktransplantation wird bei der Anforderung von Erythrozytenkonzentraten nicht erwähnt – neuer Fall des Monats

Bei Anforderungen von Blutprodukten sollten wichtige Patienteninformationen, wie z. B. Knochenmarktransplantation übermittelt werden.

25.04.2018

Wenn der Topf aber nun ein Loch hat – der Fall des Monats April 2018 des Netzwerks CIRS-Berlin

Der Umgang mit Sauerstoffflaschen sollte im Krankenhaus geregelt sein.

10.04.2018

Penicillinallergie nicht beachtet – neuer Fall des Monats

Die Beachtung von Allergien spielt eine wichtige Rolle bei der Vermeidung von Medikationsfehlern.

09.03.2018

Verabreichung von i. v.-Medikamenten – der Fall des Monats März 2018 des Netzwerks CIRS-Berlin

Eine Patientenverwechslung kann bei falschem Vorgehen jedem unterlaufen, ungeachtet der Qualifikation.

08.03.2018

Umstellung der Dosierung von Insulin Stechampullen – neuer Fall des Monats

Bei geplanten Umstellungen auf ein neues Präparat sollte die Apotheke mögliche "sound ali-ke"- oder "look alike"-Probleme berücksichtigen.

01.03.2018

Planung der Anästhesieeinleitung – der Fall des Monats Februar 2018 des Netzwerks CIRS-Berlin

Die Optimierung der Prozesse im OP und das Aufeinander-Abstimmen der vielen beteiligten Abteilungen und Professionen stehen seit Jahren im Fokus vieler Krankenhäuser.
zuletzt verändert: 25.08.2015 13:14