NEWS Patientensicherheit

Penicillinallergie nicht beachtet – neuer Fall des Monats
Die Beachtung von Allergien spielt eine wichtige Rolle bei der Vermeidung von Medikationsfehlern.
Unruhiger Patient – Pflegepersonal fühlt sich alleine gelassen – der Fall des Monats Mai 2017 des Netzwerks CIRS-Berlin
Der adäquate Umgang mit deliranten Patienten ist eine strategische Herausforderung für die Krankenhäuser, die räumlich und in ihren Organisationsstrukturen noch viel zu wenig auf diese Patienten eingestellt sind.
"Arzneimittelunbeständige Dreiwegehähne" – neuer Fall des Monats
Hochkonzentrierte und hochwirksame Arzneimittel, wie z. B. Zytostatika, können zusammen mit häufigen Manipulationen das Material von Dreiwegehähnen so starken Belastungen aussetzen, dass es zu einer Rissbildung kommen kann. Für die Verabreichung solcher Arzneimittel sind arzneimittelbeständige Dreiwegehähne anzuwenden.
"Verzögerte Abgabe des Notfallrufes" – neuer Fall des Monats
Die Abgabe des Notfallrufes sollte allen Mitarbeitern bekannt sein und sofort umgesetzt werden können. Im Fall des Monats Juni 2017 wird die Wichtigkeit eines etablierten innerklinischen Notfallmanagements betont.
Falsche Todesmeldung – der Fall des Monats Juni 2017 des Netzwerks CIRS-Berlin
Die Dokumentation auf losen Zetteln kann sehr problematisch sein, insbesondere, wenn der zugehörige Patient nicht eindeutig identifiziert ist.
Entlassung ohne Arztbrief – der Fall des Monats Juli 2017 des Netzwerks CIRS-Berlin
Bereits bei der Aufnahme eines Patienten sollte die Entlassung vorbereitet werden.
"Umgang mit aggressiven Patienten" – neuer Fall des Monats
Durch aggressive Patienten kann es im Krankenhaus immer wieder zu kritischen Situationen kommen.
Bronchoskop-Seriennummer stimmt nicht mit Nummer des Transponders überein – neuer Fall des Monats
Um Mängel bei der Aufbereitung medizinischer Geräte zu vermeiden, sollte auf das korrekte Zubehör geachtet werden.
Medikamenten-übertragungsfehler – der Fall des Monats August 2017 des Netzwerks CIRS-Berlin
Probleme bei der Dokumentation und vor allem Übertragungsfehler sind häufige kritische Ereignisse der Arzneimitteltherapie im Krankenhaus.
"Wer ist zuständig?" – der Fall des Monats September 2017 des Netzwerks CIRS-Berlin
Situationen, in denen unklare Zuständigkeitsbereiche für Verwirrung sorgen, kommen im Krankenhaus immer mal wieder vor.
"Einstellen der Alarmgrenzen bei Monitorüberwachung" - neuer Fall des Monats
Lärm auf Intensivstationen ist ein wesentlicher Stressor für Patienten und Mitarbeiter, was zu einem ungeprüften Quittieren von Alarmen führen kann und somit ein Risiko für die Patienten mit sich bringt. Im Fall des Monats September 2017 werden Lösungsansätze zur Lärmreduzierung und sinnvollen Einstellung von Alarmgrenzen aufgezeigt.
"Karzinombefund zufällig in Patientendokumentation entdeckt" - neuer Fall des Monats
Nachlaufende Befunde sind im besonderen Maße gefährdet, ungesehen zu bleiben.
"Müller, Meier, Schulze?" – der Fall des Monats Oktober 2017 des Netzwerks CIRS-Berlin
Patientenverwechslungen kommen weiterhin vor, auch wenn Maßnahmen für eine sichere Patientenidentifikation schon seit längerem gefordert und gefördert werden.
"Uneinheitliche Infusionspumpen" – neuer Fall des Monats
Anwendungsfehler können durch unterschiedliche Gestaltung von verschiedenen Medizinprodukten auftreten, die für ähnliche oder gleiche Anwendungen bestimmt sind.
"Medi-Übertragungsfehler durch Vorkrankenhaus" – der Fall des Monats November 2017 des Netzwerks CIRS-Berlin
Die Übernahme einer Vormedikation ist eine ärztliche Anordnung, die indiziert sein muss, in der richtigen Dosierung und Applikationsart und unter Berücksichtigung von Nebenwirkungen und Wechselwirkungsrisiken erfolgen muss.
Blutungsrisiko bei Gabe von Antikoagulantia mit Ibuprofen – neuer Fall des Monats
Die fehlerhafte Dosierung wie auch die fehlende Berücksichtigung von Interaktionen bei der Verordnung von Wirkstoffen treten häufig auf.
Atemlos durch die Klinik – der Fall des Monats Dezember 2017 des Netzwerks CIRS-Berlin
Innerklinische Patiententransporte kritisch kranker Patienten sollten immer in ärztlicher Begleitung erfolgen.
Unsicherheit beim Umgang mit Thoraxdrainagen – neuer Fall des Monats
Unsicherheiten sowie verschiedene Ableitungssysteme sind eine häufig auftretende Problematik in Abteilungen/Kliniken, in denen Patienten mit Thoraxdrainagen nur gelegentlich behandelt werden.
Planung der Anästhesieeinleitung – der Fall des Monats Januar 2018 des Netzwerks CIRS-Berlin
Zur Einführung einer OP-Checkliste gehören immer klare Regelungen, wie zu verfahren ist.
OP-Schleuse und Säule für Gewicht bis 130 kg begrenzt – neuer Fall des Monats
In den meisten Kliniken fehlen die Voraussetzungen übermäßig adipöse Patienten chirurgisch optimal zu betreuen.
Planung der Anästhesieeinleitung – der Fall des Monats Februar 2018 des Netzwerks CIRS-Berlin
Die Optimierung der Prozesse im OP und das Aufeinander-Abstimmen der vielen beteiligten Abteilungen und Professionen stehen seit Jahren im Fokus vieler Krankenhäuser.
Umstellung der Dosierung von Insulin Stechampullen – neuer Fall des Monats
Bei geplanten Umstellungen auf ein neues Präparat sollte die Apotheke mögliche "sound ali-ke"- oder "look alike"-Probleme berücksichtigen.
Verabreichung von i. v.-Medikamenten – der Fall des Monats März 2018 des Netzwerks CIRS-Berlin
Eine Patientenverwechslung kann bei falschem Vorgehen jedem unterlaufen, ungeachtet der Qualifikation.

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zuletzt verändert: 06.08.2015 15:32