NEWS Patientensicherheit

Verhalten beim Umgang mit geplatztem Chemotherapiebeutel – neuer Fall des Monats
Die Verfügbarkeit von Informationen zu Notfallmaßnahmen im Umgang mit Zytostatika muss im Krankenhaus sichergestellt werden.
Wer bringt die Proben in die Pathologie? – der Fall des Monats April 2019 des Netzwerk CIRS Berlin
Die Rahmenbedingungen für den Umgang mit Proben und deren Transport in die Pathologie sollten in jeder Einrichtung eindeutig geregelt werden.
Umgang im Verfahren mit Kreuzblut – neuer Fall des Monats
Fehlerhaft etikettierte Blutproben oder Blutproben ohne Identifikation des Abnehmenden sowie ohne Anforderungsgrund (Indikationsstellung) müssen verworfen und sollten nicht bearbeitet werden.
Fehlmedikation aufgrund unzureichendem elektronischen Auswahlprozess – neuer Fall des Monats
Eine eindeutige Beschlagwortung der Medikation unter Verwendung des Präparatenamens kann die Verwechslungsgefahr minimieren.
Verspätete Versorgung – der Fall des Monats Mai 2019 des Netzwerks CIRS Berlin
Alle Beteiligten auf den Stationen im Krankenhaus sowie in den verantwortlichen Abteilungen müssen jederzeit über außenliegende Patienten und die jeweilige ärztliche Zuständigkeit informiert sein.
Fehlende Kontaktdaten und Benachrichtigung im Notfall – neuer Fall des Monats
Bei der stationären Aufnahme ist es empfehlenswert, Kontaktdaten von Angehörigen bzw. Ansprechpartnern zu hinterlegen, damit z. B. in Notfallsituationen diese zeitnah informiert werden können.
Keine Reaktion auf Hypokaliämie – der Fall des Monats Juni 2019 des Netzwerks CIRS Berlin
Nach telefonischer Übermittlung pathologischer Laborwerte muss unverzüglich der behandelnde ärztliche Dienst informiert werden, der die entsprechende Behandlung einleitet.
Einsatz von Heidelberger Verlängerungen – neuer Fall des Monats
Bei dem Einsatz von Infusionsverlängerungen müssen Sicherheitsaspekte beachtet werden.
CIRSforte-Symposium II
Das Innovationsfonds-Projekt CIRSforte strebt die Fortentwicklung von Fehler­be­richts- und Lernsystemen (CIRS) in der ambulanten Versorgung an.
Notfallsituation nicht erkannt und Probleme mit Defibrillator – der Fall des Monats Juli 2019 des Netzwerks CIRS Berlin
Es kommt immer wieder vor, dass Patienten sich im Krankenhaus einfinden, die nicht ausdrücklich auf ihre Notfallsituation hinweisen oder diese selbst nicht erkennen.
Identifikation und Standortbestimmung von Krankenhausbetten – neuer Fall des Monats
Krankenhausbetten sollten so gekennzeichnet sein, dass sie eindeutig identifizierbar sind.
Endkontrolle der Siebe nach Sterilisation / Unvollständiges OP-Sieb – der Fall des Monats August 2019 des Netzwerks CIRS Berlin
Über fehlende Instrumente sowie unzureichend sterilisierte OP-Siebe wird immer wieder in CIRS berichtet.
Umgang mit präfinalen Patienten und Patiententransport – neuer Fall des Monats
In einer großen Klinik sind sicher nicht alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ausreichend über die Kenntnisse und Qualifikation der Mitarbeitenden des Patiententransportdienstes informiert.
Rücktransport von Patienten nach Untersuchungen in externen Einrichtungen – der Fall des Monats September 2019 des Netzwerks CIRS Berlin
Die Verantwortung und Zuständigkeit für die Patienten sollte im Vorfeld eines Transportes in externe Einrichtungen eindeutig geklärt werden.
Einweisung von Leasing- und anderen Aushilfskräften – der Fall des Monats Oktober 2019 des Netzwerks CIRS Berlin
Leasingkräfte sollten zu Beginn ihres Einsatzes im Krankenhaus eine Information über die wichtigsten Regeln und Aufgaben erhalten, sowie in Besonderheiten einzelner Stationen eingewiesen werden.
Infusionsmanagement im Krankenhaus – neuer Fall des Monats
Zur Applikation vorbereitete Lösungen sind nur zum unmittelbaren Gebrauch zu verwenden.
Verwechslungsgefahr von Oxytocin und Dexamethason – neuer Fall des Monats
Medikamentenverwechslungen stellen eine der Hauptgefährdungsquellen dar.
Magnetische Reaktion im MRT – der Fall des Monats November 2019 des Netzwerks CIRS-Berlin
Vor Untersuchung von bandagierten Patienten im MRT muss sichergestellt werden, dass keine Metallgegenstände in der Bandage enthalten sind.
Personal- und Geräteausstattung auf neu gegründeten Stationen – neuer Fall des Monats
Bei der Planung von neuen Stationen in einem Krankenhaus liegt der Fokus häufig auf baulichen und strukturellen Eigenschaften. Aspekte wie adäquate Ausrüstung und adäquates Training des Personals werden hingegen wenig bis nicht berücksichtigt.
Zugang zum Therapieraum versperrt – der Fall des Monats Dezember 2019 des Netzwerks CIRS Berlin
Bei temporärem Umzug einer Station in andere Räumlichkeiten muss der Zutritt zu allen Räumen für das dort tätige Stationspersonal gewährleistet werden.
Verwechslungsgefahr nach Produktumstellung – neuer Fall des Monats
Kurzfristige Präparatewechsel (bzw. Herstellerwechsel) können das Risiko einer Medikamentenverwechslung begünstigen.
Strangulationsgefahr durch Medizingerät – der Fall des Monats Januar 2020 des Netzwerks CIRS Berlin
Es gibt viele Mess-, Überwachungs- oder Dauerinfusionsgeräte, die klein, leicht und vom Patienten getragen werden können, ohne seine Mobilität einzuschränken.
Stand-by-Funktion des Beatmungsgerätes – neuer Fall des Monats
Kein Patient darf ohne Überprüfung der Funktionsfähigkeit und der Beatmungsein-stellungen an ein Beatmungsgerät angeschlossen werden.
Besiedlungsstatus nicht übermittelt – der Fall des Monats Februar 2020 des Netzwerks CIRS Berlin
Vor Entlassung oder auch Verlegung sollte eine Liste der noch ausstehenden Befunde erstellt werden.

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zuletzt verändert: 06.08.2015 15:32